Таймкоды:

Об ультразвуковой диагностике при диагностике заболевания аноректальной области рассказали Михаил Юрьевич Черепенин, к.м.н., врач-хирург, врач-колопроктолог, главный врач, руководитель клиники лазерной хирургии Медицинского центра Е. Малышевой и Дмитрий Олегович Киселев, к.м.н., научный сотрудник отдела УЗД ФГБУ «НМИЦ колопроктологии им. А.Н. Рыжих» Минздрава России.

Эксперты обсудили роль ультразвуковой диагностики, методики проведения в зависимости от анатомии свищей и противопоказания к проведению эндоректального УЗИ.

Актуальность

В рутинной практике проктологов встречаются не только стандартные криптогенные с вещей, но и низкого уровня, и высокого уровня.

От правильной УЗИ-диагностики и правильной установки диагноза зависит конкретно результат лечения, то есть, правильно подобранная операция, правильно подобранный вид операции, потому что они все разные.

Как было с лазерными операциями при свищах -.всем делали одно и то же и получили крайне негативный результат. Начали более избирательно подходить - результат стал улучшаться.

Возможности ультразвуковой диагностики

Возможности многогранны, потому что у специалистов ультразвука большое количество разных датчиков, но есть среди этого большое множество специализированных датчиков:

• внутриполостные
• эндоректальные, с их помощью можно четко визуализировать анальный канал мышца запирательного аппарата прямой кишки и точно определять патологию, где она локализована.

В рутинной практике у врачей ультразвуковой диагностики есть:

• двухмерные эндоректальные датчики,
• трехмерные,
• трансперинеальные.

Трансперинеальный метод — это вспомогательный метод, по мнению эксперта, потому что он не высоко информативен, но все равно какую-то информацию можно извлечь.

Если какие-то острые процессы, нет специализированных датчиков, то даже врач-проктолог может взять, поставить на перианальную зону и посмотреть, где расположены абсцессы, как правильно задренировать их.

Положение пациента при осмотре

Кто как привык смотреть пациентов, эксперт рутинно смотрю всех пациентов лежа на левом боку, и считает, что это именно принципиально, потому что:

• пациенту в этой позе более комфортно лежать,
• более анатомично расположен анальный канал, прямая кишка,
• менее болезненное введение эндокринного датчика в просвет кишки,
• чисто психологически пациенту в этой позе более комфортно.

Кто-то привык смотреть на гинекологическом кресле - это тоже вариант.

Когда эксперт пришел в профессию его учителя учили смотреть в коленно-локтевом положении, но, по его мнению, это немного неправильно, пациента надо уважать и делать ему комфортно и процедуру исследования сделать максимально менее травматичной.

В правой части слайда представлен трехмерный массив, который можно отснять буквально за 60 секунд - это феноменально, мало времени, высокоинформативно, очень удобно, и потом врачи это могут спокойно интерпретировать уже без пациента в любое удобное для себя время.

3D- эндоректальное УЗИ

Эндоректальным ультразвуком занимаются многие врачи, но 3D, по мнению эксперта, - хватит пальцев на одной руке.

То, как это выглядит, очень впечатляет, потому что наиболее наглядно интраоперационно это посмотреть, как всё нарезается, вращается. Для опережающих специалистов это великолепная подсказка.

Небольшое замечание— срезы настолько близки, это 0,15−0,3 мм, и частота этого кубика намного выше, чем у магнитно-резонансной томографии. Эксперт проводил большое исследование, сравнивал с полтора Тесла, и трёхмерный ультразвук выигрывал по всем характеристикам свищевого хода. Его и проще вращать, с точки зрения доступности.

Важно! В российских клинических рекомендациях прописано, что врач-колопроктолог может расширять свой осмотр эндоректальным ультразвуком.

Врач-проктолог не может писать ультразвуковое заключение, но помимо пальцевого исследования, аноскопии, может взять эндоректальный датчик при острых процессах.

Многие проктологи очень боятся брать эндоректальный датчик и говорят, что это епархия узистов.

Трехмерная экспертная диагностика требует определенного опыта и умения. Сегодня очень широко используются такие портативные интеллектуальные датчики, которые можно положить в сумочку и перемещаться из одной клиники в другую и даже проводить исследования на дому, что тоже немаловажно.

Это обычная 2D диагностика и главная ее проблема в программном обеспечении.

Но в качестве первичного скрининга, врач-проктолог может спокойно провести исследование, если ему уже что-то непонятно или какая-то сложность.

Анатомия

Без анатомии никуда в любой специальности:

• хирургия,
• диагностика,
• лучевая диагностика.

С помощью трехмерного массива органы, как открытая книга, и хорошо видны все мышечные структуры анального канала.

Здесь уникальность в том, что врачи могут сравнить, например, левую полуокружность с правой, переднюю, заднюю, боковые. Т.е., если видна какая-то патология и она мешает врачу ориентироваться в мышечных структурах, то можно посмотреть на противоположную полуокружность и более детально, прицельно описать, где расположена патология.

Проктологов в 99% интересует наружный сфинктер.

На рисунке выше представлена двухмерная ультрасонограмма, на которой идеально видны порции наружного сфинктера.

Здесь пациент молодой, у него хорошо видны пучки наружного сфинктера, но если у пациента возрастные и склеротические мышечные изменения, врач все равно может ориентироваться.

Ультразвуковая анатомия анального канала

Помимо наружного сфинктера, хорошо выделяется внутренний сфинктер, стенка прямой кишки, зубчатая линия, мышцы, поднимающие задний проход, клетчаточное пространство.

Важно! У каждого проктолога чувствительность пальца нарастает с опытом проведённых исследований, альтернативных вмешательств.

Многие проктологи, особенно диагносты женского пола, немного стесняются посмотреть пациента пальцем.

Когда эксперт учился он очень много ходил в операционную. Посмотрит пациента, если ему что-то непонятно, шел смотрел, что происходит на ревизии, потом возвращался к своей черно-белой картинке, анализировал и вот так постепенно происходило сопоставление. По его мнению это должен делать каждый диагност.

На рисунке выше представлена анатомия криптогенного свища.

Врач, когда заводит палец, примерно чувствует, где расположена зубчатая линия. На ультразвуке не видны эти втяжения, потому что эндоректальный датчик немного растягивает стенки анального канала, но у врача есть анатомические ориентиры.

Хорошо видна продольная мышца, которая идёт от наружного контура стенки прямой кишки, заходит в межсинтерное пространство.

Видна ножка леватора и виден наружный сфинктер.

Видно, где эти три анатомические структуры сливаются воедино - здесь и расположена зубчатая линия, откуда берут начало все криптогландулярные свищи. На рисунке выше это выделено красным кругом - это примерно средняя треть анального канала или чуть дистальнее.

В нижней части слайда эксперт специально поставил картинку, где наружный сфинктер практически сливается с клетчаткой. Это возрастной пациент, и если не видны эти пучки, то нужно просто чисто схематически для себя обрисовывать, где должен быть наружный сфинктер и условно поделить на три равные части. Это тоже очень хорошо работает в рутинной практике.

Более подробно об анатомии свищей, особенностях УЗИ-диагностики и противопоказаниях, смотрите в видеолекции экспертов.