Таймкоды:

Проблеме острого парапроктита посвящено много публикаций, и в клинических рекомендациях очень хорошо отражено состояние данной проблемы. 

О видах патологии, ее диагностике и дифференциальной диагностике, а также о принципах и алгоритмах лечения рассказали Михаил Юрьевич Черепенин, к.м.н., врач-хирург, врач-колопроктолог, главный врач, руководитель клиники лазерной хирургии Медицинского центра Е. Малышевой, и Олег Евгеньевич Башкуров, врач-колопроктолог, врач-онколог, врач-хирург, главный врач МЦ «ПроМедКлиник» (г. Нижний Новгород).

Понятие

Острый парапроктит —это острое воспаление околопрямокишечной клетчатки, обусловленное распространением гнойно-воспалительного процесса.

Это гнойный очаг из-за которого пациент не может сидеть, ему больно ходить в туалет. Поэтому он обращается к врачу.

Из этого складывается диагностика и клиника, сбор жалоб, анамнезы.

Актуальность

Актуальность проблемы достаточна высока:

• в основном пациенты трудоспособного возраста, и все они хотят вылечиться достаточно быстро, менее болезненно, недорого, и отсутствием рецидива, потому что пациенты знают иногда, что острый проктит может закончиться свищом.

Согласно открытым данным свищ заднего прохода формируется в 50% случаев после перенесённого острого парапроктита.

По данным экспертам, по итогам проведенного одноцентрового исследования в городской клинической больнице №40 и в клинике эксперта количество повторных парапроктитов и формирование свищей достигало 75%.Это пациенты, которые вернулись.

Анаэробный парапроктит

Это пациенты, требующие иных диагностических и лечебных подходов, у них крайне высокая летальность. Этот вид парапроктита вызван клостридиями и отличается чрезвычайно тяжелым течением.

Патогенез

Часто можно услышать, что острый парапроктит - это воспалительный процесс, который развивается из крипты.

Но откуда воспалительный процесс пришёл в крипту? Крипта находится в межсфинктерном пространстве, куда должна попасть любая инфекция при определённых обстоятельствах. Начинается воспаление, которое может быть локальным и, скорее всего, макроскопически незаметным и обструкция анальной железы.

И здесь происходит формирование абсцесса в межсфинктерном пространстве, с транслокацией, с переходом микроорганизмов и формированием параректального процесса.

Важно! Практически всегда имеется гнойник, который распространяется из межсвинтерного пространства, из разрушенной анальной железы.

Крипта - это та самая анальная железа, которая что-то продуцирует, но даже механическое препятствие дренажа, нарушение- отек или  что-то сверху прилетит, кто-то семечки любит есть, может привести к свищу. Эксперт неоднократно доставал оттуда семечку мелкую от перца, которая вентилем встала и получится переросший свищ.

Классификация 

По этиологии (характеру возбудителя):

• аэробный, 
• анаэробный 

По локализации поражения: 

• подкожный,
• подслизистый,
• межмышечный,
• седалищно-прямокишечный,
• тазово-прямокишечный,
• подковообразный.

По локализации крипты:

• передний,
• задний,
• боковой,

По характеру гнойного хода:

• интрасфинктерный,
• трансфинктерный,
• экстрасфинктерный.

Острый парапроктит

С 2018 по 2024 гг эксперты проанализировали 485 пациентов. Большинство парапроктитов были подкожные и межмышечные.

По характеру хода — преобладали трансфинтерные ходы преобладали.

Диагностика

Есть диагностика, которая затруднений не вызывает:

• наличие отёка,
• лептуация,
• явление целлюлита,
• болезненные пальпации,
• выделение слизи, гноя.

Это сбор анамнеза, визуальный осмотр.

Симптомы при этом могут быть относительно невыраженными: в туалет ходить проблемно, температура, слабость, выраженных болей нет, есть небольшой дискомфорт.

Пальцевое ректальное исследование и аноскопия нужны для того, чтобы диагностировать данные проблемы.

Болевой синдром всегда заставляет обследовать пациента. При болевом синдроме проводят пальцевое исследование, даже если очень больно- значит, нужно обезболивать этот осмотр и пальпировать: зону зубчатой линии, и возможные инфильтраты прощупывать — всё это нужно делать. Даже если у пациента так называемая анальная трещина.

Известно, что анальные трещины могут быть не трещинами, а проявлением уже осложнившимся трещиной острым парапроктитом или неполным свищом. 

Дифференциальный диагноз

Часто путают с бартолинитом, с параректальными кистами, гидроденитом и такие картинки, как на рисунке выше, всегда приходят на помощь.

Диагностическая визуализация необходима при:

• Нечёткая симптоматика,
• парапроктит с нейтропенией,
• с болезнью Крона,
• у пациентов, у которых стероидная терапия проводится,
• противоопухолевая химиотерапия.

Сейчас поступает ряд пациентов, у которых на фоне химиотерапии развиваются острые парапроктиты у женщин, особенно с развитием гнойника в эректо-вагинальной перегородке.

За счет супрессии идёт транслокация микроорганизмов.

Алгоритм обследования всем хорошо знаком, но эксперты на своей практике добавляют практически всем пациентам с подозрением на острый парапроктит ультразвуковое исследование мягких тканей промежности и УЗИ прямой кишки.

Некоторые оспаривают эти позиции, но тем не менее опыт показал, что такая практика оптимальна.

И это даже не коммерческий ход - это чаще всего бесплатно, потому что надо поставить диагноз.

Критерии для определения:

• локализация,
• размеры.

Важно! При УЗИ определяют чаще, чем при пальцевом исследовании локализацию пораженной крипты и внутренние свищевые отверстия.

Лабораторная диагностика, стандартные общеклинические обследования

Мы никогда не должны забывать про контролирующие организации. Нужно проводить всем пациентам бак посев, определение чувствительности к антибиотикам. Если виден выраженный целлюлит, то с-реактивный белок, прокальцитонин. С подозрением на воспалительные заболевание кишечника пациенты обследуются на кальпротектин.

Цель врача — в первую очередь вскрыть парапроктит, цель операции — дренировать абсцесс.

Более подробно о принципах оперативного лечения, клиническом случае смотрите в видеолекции экспертов.