Факторы риска, причины гиперхолестериномии, сердечно-сосудистый риск, частые ошибки и подводные камни на примере клинических случаев разобрала Наталья Владимировна Подгородетская, врач-кардиолог сети клиник доказательной медицины DocMed. Эксперт также рассказала о целях терапии, о том, как рассчитать необходимую дозировку препарата и затронула тему экстракорпоральных методов лечения.

Клинический случай 1

На приеме пациент — молодой мужчина, 32 года, физически активный, без вредных привычек, по наследственности, как часто это бывает, он точно не помнит. Прошел чекап на работе и представил биохимические данные.

Видно повышение общего холестерина и липопротеинов низкой плотности. Объективно по органам и системам без особенностей, артериальное давление в норме.

Повышение общего холестерина до 5,2% заставляет немного задуматься и вспомнить о крупнейшем проспективном исследовании MRFIT, где впервые был указан пороговый уровень общего холестерина 5,2%, с которого начинается прирост смертности от ишемической болезни сердца.

Факторы риска развития атеросклероза

Стоит обратить внимание, что курение является фактором риска вне зависимости от количества выкуриваемых сигарет: будь то одна сигарета в неделю или же кальян один раз в месяц.

Важно! Курящие лица - это выкурившие за свою жизнь более 100 сигарет и курящие на момент осмотра ежедневно или эпизодически.

Также очень важно спрашивать и выспрашивать у пациентов нет ли пассивного курения, потому что между временем и количеством выкуриваемых сигарет и возникновением атеросклероза наблюдается зависимость доза-эффект. Курение повышает уровень общего холестерина на 3%, триглицеридов на 9%.

Еще один фактор риска — это раннее начало ишемической болезни у родственников. Часто пациенты на вопрос «были ли в семье какие-то сердечно-сосудистые заболевания» говорят, «у моей бабушки или у дедушки был инсульт в 80 лет». Но это не фактор риска. Именно раннее начало в возрасте до 55 лет у мужчин и до 60 лет у женщин является важным фактором риска и отягощенной наследственности.

Особые категории

Стоит обратить внимание на особые категории, которые упоминаются последнее время.

• Наличие мигрени с аурой.
• Эректильная дисфункция у мужчин, которая является предиктором ишемической болезни сердца за 5 лет.
• У женщин с анамнезом невынашивания беременности необходимо рассмотреть скрининг на артериальную гипертензию и сахарный диабет,
• Пациентам с хроническими воспалительными заболеваниями необходимо проводить оценку сердечно-сосудистого риска.

Стандартные причины гиперхолестеринемии

• Различные заболевания
• Питание
• Образ жизни
• Метаболические нарушения, в том числе, прибавка веса после похудения, беременность, особенно третий триместр
• Кардиологические препараты
• Препараты, которые используются в эндокринологии и дерматологии
• Многие пациенты принимают ретиноиды и совсем не редкость повышения холестерина липопротеинов низкой плотности. Это препараты для лечения различных инфекций, и психиатрии, и онкологические препараты, а также препараты иммунодепрессанты.

Таким образом возвращаемся к нашему пациенту и вспоминаем, как же определить у молодого пациента риск сердечно-сосудистых заболеваний. Здесь очень все просто – нужно использовать таблицу для определения относительного сердечно-сосудистого риска, потому что таблица SCORE 2 может использоваться только у пациентов старшего возраста, а именно 40 лет.

Оценка риска

По таблице путем совмещения строк видим, что пациент относится к низкой категории сердечно-сосудистого риска. Однако, помня про его уровень общего холестерина, ему рекомендовано пройти дополнительное обследование — дуплексное сканирование сосудов шеи и артерий нижних конечностей и сдать анализ крови на липопротеин (а).

Важно! Если у пациента будут выявлены атеросклеротические бляшки в сонной или бедренной артерии, то сердечно-сосудистый риск будет уже реклассифицирован с низкого до высокого.

В некоторых сложных случаях индекс коронарного кальция проверяют путем проведения мультиспиральной компьютерной томографии коронарных артерий.

У молодых пациентов не совсем корректно использовать это исследование, потому что атеросклеротические бляшки образуются в гораздо старшем возрасте, начиная с 40 лет.

На рисунке выше представлены примеры заключений мультиспиральной компьютерной томографии пациентов эксперта более старшего возраста.

Заключение, которое располагается в нижней части рисунка- данный пациент с общим кальциевым индексом почти 2000 единиц, имеющий тяжелый атеросклероз коронарных артерий, был прооперирован, ему выполнено аортокоронарное шунтирование и сейчас он проходит реабилитационный период.

Но оба эти пациента старшего возраста, их ничего не беспокоило, не было никаких жалоб. И в этом случае определение индекса коронарного кальция позволяет рестратифицировать сердечно-сосудистый риск.

Цели терапии

На каждом приеме нужно обязательно проговаривать цели терапии и акцентировать пациента на определенном питании, не ограничении каких-то продуктов, а рациональном питании, чтобы пациент получал удовольствие от жизни, а не считал каждую калорию.

Более подробно о разборах других клинических случаях, отягощенной наследственности, рекомендациях по терапии смотрите в видеолекции эксперта.